¿Vos te animás?

Esta semana la revista “Archives of Internal Medicine” publica un notable artículo. Se trata de un estudio prospectivo con una metodología impecable realizado en un hospital universitario de Jerusalem. Se clasificaron a los médicos en dos grupos: residentes de cuarto año y médicos de staff que evaluaron –individualmente- a más 450 pacientes consecutivos durante 53 días que ingresaron al servicio de Emergencias. Se les pidió que hicieran su diagnóstico basado únicamente en la historia clínica, el examen físico y un set mínimo de laboratorio (química básica y ECG). Se analizó la exactitud del diagnóstico en los dos grupos y se corroboró el diagnóstico final cincuenta días más tarde cuando los pacientes ya habían sido estudiados mediante otros procedimientos. Las imágenes sólo se emplearon al ingreso cuando fueron estrictamente necesarias, en general para la evaluación cerebral.  Se evaluaron las competencias de la semiología médica respecto de su habilidad para hacer diagnóstico sin apelar a exámenes de alta complejidad. ¿Qué te imaginás que sucedió?

Te paso algunos numeritos.

  • El diagnóstico fue correcto en más del 80% de los casos.
  • Las diferencias entre residentes superiores y staff fueron mínimas (80 vs 84%).
  • El diagnóstico resultó erróneo en 9.4% en ambos grupos.
  • La necesidad de estudios de imágenes complejos no superó al 6.5%

Comentario: Temo que, como la cola de los dinosaurios, nuestras competencias clínicas están amenazadas de extinción. Esto podría no ser malo, pero lo es, muy malo. Muchos de los métodos con los que sustituimos el examen y el razonamiento clínico, no sólo son más costosos, también son peores y en algunos casos incluso tienen riesgos. Pero, por si ello no fuera suficiente creo que ocurren algunas cositas sobre las que los invito a reflexionar.

  • Se distancia la relación médico paciente.
  • Se deteriora la confianza en nosotros mismos.
  • Se desplazan acciones eminentemente humanas hacia los instrumentos.
  • Se degradan nuestras competencias linguísiticas.
  • Lo central se hace periférico, lo periférico central.
  • Los exámenes complementarios ya no “complementan” nada. Son todo.
  • Nos transformamos de razonadores clínicos en lectores de resultados.
  • El pensamiento se subordina a los hallazgos.
  • Construimos hipótesis después –y no antes- de los estudios que deberían corroborarlas.
  • Encontramos decenas de “cosas” clínicamente irrelevantes (incidentalomas).
  • Privilegiamos el “hallazgo” sobre el “significado”.
  • Nos arriesgamos a ser sustituidos por una máquina ya que pensamos como ella.
  • La clínica se despoja no sólo de efectividad sino del enorme placer de su ejercicio.
  • Perdemos de vista la distancia entre las evidencias (siempre epidemiológicas) y la clínica (siempre personal).
  • Tomamos signos por significados.
  • Confundimos el dedo que señala la cosa con la cosa señalada por el dedo.
  • Dejamos de emplear la brújula para orientarnos en el terreno para hacer de ella el propio terreno.
  • Confundimos los rebaños con ejércitos. Perseguimos molinos de viento.
Utility of Clinical Examination in the Diagnosis of Emergency Department Patients Admitted to the Department of Medicine of an Academic Hospital Liza Paley, MD; Taiba Zornitzki, MD; Joel Cohen, MD; Joshua Friedman, MD; Natalia Kozak, MD; Ami Schattner, MD / Arch Intern Med. 2011;171(15):1394-1396. doi:10.1001/archinternmed.2011.340