La revisión por pares, según la definió el Dr. Mario Albornoz1 – uno de los expertos de mayor relevancia internacional- en las Jornadas IntraMed 2007:

Es un sistema cuyo propósito es garantizar la calidad de los artículos. Se trata de una práctica que tiende a:

• Legitimar el contenido de los trabajos mediante su evaluación por revisores institucionalmente designados y manifiestamente competentes.

• Difundir los conocimientos y ponerlos al alcance de la comunidad científica para su contrastación.

Según SCOPUS, que es la base de datos de revistas científicas más numerosa, se recogen 14,671 publicaciones. Esto representa una masa de más de 33 millones de artículos, con representatividad estadística desde 1969.

Albornoz concluye que: “el laberinto de informaciones es un laberinto jerarquizado en el cual las publicaciones de los países más avanzados tienen mayor visibilidad. Frente a ello hay dos conductas posibles”:

• Aceptar como un hecho inevitable que la agenda de la ciencia internacional se escribe en el primer mundo.

• Tratar de aumentar la calidad y la visibilidad de la producción científica de los países de América Latina. Esta última es la tarea a la que muchos en la región estamos abocados, en defensa de la identidad cultural, de la capacidad científica local y de la inclusión de los problemas que atañen a nuestras sociedades en la agenda de la investigación científica y tecnológica”.

Dime de dónde vienes y te diré si publicas

En una muy prolija investigación publicada en JAMA2  se realizó una experiencia cuyas conclusiones merecen atención. Se analizó el proceso de revisión de los abstracts enviados a las sesiones científicas de la American Heart Association entre los años 2000 y 2004. Durante el período 2000 – 2001 estos resúmenes contenían los datos identificatorios del autor y la institución a la que pertenecía (revisión “abierta”). Contrariamente a ello, en el período 2002 – 2004, esta información fue cancelada (revisión “ciega”). Comparados ambos procesos de selección de trabajos pudo demostrarse -a través de diferencias estadísticas muy significativas- que cuando se empleaba el proceso de revisión “abierta” se favorecían a las investigaciones procedentes de:

• Los Estados Unidos

• Países de habla inglesa distintos de los EEUU

• Instituciones de alto prestigio internacional

• Autores vinculados con agencias del gobierno de los EEUU

• Autores no relacionados con la industria privada

¿Qué significan estos datos para los investigadores de países no centrales?

Todo parece indicar que los revisores de los grandes centros del mundo tienen una manifiesta predilección por los trabajos que provienen de sus propios ámbitos. Esto no tendría nada de malo si la justificación para ello se sustentara en la calidad científica, pero la situación se modifica cuando, al ser privados de la información sobre los lugares de referencia, las evaluaciones cambian de un modo tan notorio. Este sesgo de preferencia pone en una situación de franca desventaja a los investigadores procedentes de otros lugares del mundo.

Está claro que muchos revisores aplican una mirada centrada en sí mismos o en sus verdaderos “pares” ya no sólo de la comunidad científica, sino de nacionalidad, prestigio, lengua e idiosincrasia cultural sobre los trabajos que evalúan. Pese a ello, la mayoría de los autores de países latinoamericanos buscan con gran empeño que sus investigaciones sean aceptadas en esas publicaciones en razón de la alta visibilidad que les confieren. Así, con el objeto de acceder a los estándares admitidos, muchas veces se producen desvíos temáticos que favorecen los problemas que resultan de mayor interés para las publicaciones y no siempre para las comunidades en las que se realizan.

El paradigma vigente en el mundo científico se sustenta en la cantidad de papers que un investigador logre publicar en las revistas con referato más importantes del mundo o en los grandes congresos internacionales. De esta manera se establece el criterio que orienta la asignación de recursos bajo la modalidad de subsidios, becas, nombramientos y su efecto colateral más complejo: el prestigio profesional, el reconocimiento de la comunidad de pares y la muy errática sensación de autorrealización personal. Por ello no resulta extraño que las personas dediquen grandes esfuerzos para que sus trabajos accedan a esos escenarios. Convertida en la medida de todas las cosas, la presión por publicar resulta en ocasiones inmisericorde y cruel. Así se ha originado una situación que se he denominado “publicar o perecer” (“publish or perish”) revelando la trascendencia vital que este suceso tiene para la propia supervivencia del investigador. Los autores procedentes de los países no centrales ven restringidas sus posibilidades de acceder a los grandes journals del mundo. La competencia por el espacio desfavorece a nuestros países ocasionando al menos dos efectos indeseables:

1. los investigadores quedan marginados de la posibilidad de dar a conocer el producto de su trabajo.

2. Las grandes revistas muestran cada vez menos investigaciones que reflejen la realidad con que nos enfrentamos cada día en la región.

Nuestro IntraMed Journal nace en este contexto cultural y se propone modificarlo en la medida de sus posibilidades abriendo las puertas a todos aquellos que, a menudo en arduas condiciones de trabajo, alimentan la pasión por el conocimiento, el compromiso con la calidad y el rigor metodológico en investigación y las necesidades reales de las comunidades a las que pertenecen. Ojalá, entre todos, podamos lograrlo. ¡Bienvenidos!

Dr. Daniel Flichtentrei (Mayo 2012)

Referencias bibliográficas

1. Dr. Mario Albornoz, (Caicyt/Conicet), Jornadas IntraMed 2007, Academia Nacional de Medicina http://www.intramed.net/actualidad/not_1.asp?idNoticia=50065

2. Joseph S. Ross; Cary P. Gross; Mayur M. Desai; Yuling Hong; Augustus O. Grant; Stephen R. Daniels; Vladimir C. Hachinski; Raymond J. Gibbons; Effect of Blinded Peer Review on Abstract Acceptance. JAMA, April 12, 2006; 295: 1675 - 1680.

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- ¿Te acordás de la tarde en que murió mi viejo?

- Sí, claro.

- Cuando la voz de mi hermano me lo dijo en el teléfono ya no pude hablar más. Dejé caer el tubo al piso. Vos lo recogiste y hablaste con él. Me diste tu primer abrazo y me rescataste de las miradas de todos. Esa noche me preparaste el bolso y fuimos juntos hasta la terminal. Me subiste al micro y desapareciste. Pensé que no nos habíamos despedido y me sentí muy mal. Pero antes de que pudiera reaccionar estabas pidiéndole a la señora sentada a mi lado que te cambiara de asiento.

- Conozco la historia. No es necesario que me la cuentes otra vez.

- No te la cuento a vos. Me la estoy contando a mí misma. Casi no recuerdo nada de lo que sucedió durante esos dos días. Sólo a vos haciendo todo lo que yo no podía hacer. Vos atenuando lo macabro y lo siniestro del momento. -Si vas a hacer todo por mí, ¿yo que voy a hacer? Te pregunté. ¿Te acordás lo que me respondiste?

- No

- -Llorá y despedite de tu viejo- Eso me dijiste.

- ¿Eso?

- Durante el viaje de vuelta me dormí mientras vos leías. Me abrigaste con tu campera y luego te dormiste. En tus auriculares sonaba “House ef cards” de Radiohead. Me habías dicho que era el tema perfecto para escuchar en una ruta por la madrugada mientras los fantasmas de nuestros muertos nos perseguían a corta distancia. Cuando me desperté un hombre sentado delante de nosotros pidió un whisky y se lo tomó de un trago. Se me ocurrió que yo también necesitaba algo así. Nunca había tomado uno en toda mi vida. Sentí un fuego que me quemaba el esófago y pocos minutos después me encontré besándote. Te despertaste. Me pediste que no lo haga. Que era un momento confuso, que yo estaba muy vulnerable. Que a vos te encantaría, pero que la sombra de mi viejo aún nos rondaba. Que me llevabas muchos años y me habías cuidado durante esos días. Que eso te hacía parecer un padre sustituto aunque no lo eras. Que si después de algunos días todavía sentía ese deseo te haría muy feliz. Pero que así no. Que no querías sentirte un miserable. Miraste la botellita en miniatura apoyada sobre mis piernas y me dijiste que preferías que te bese una mujer y no el Sr. Johnny Walker. ¡Pero yo quería besarte! No estaba confundida. Nunca lo estuve.

- ¿Tampoco ahora?

- Ahora sí.

Cruza una pierna debajo de su cuerpo y se sienta sobre ella. Su pié asoma por el costado de la mesa. Está descalza. Tiene los dedos pequeños y las uñas pintadas de rojo. Mi boca los recuerda como si no hubiese pasado el tiempo. Rozan mis dientes y los atrapo como si todavía fuesen míos.

- Me acompañaste a casa en un taxi. Cuando llegábamos comprendí que mi viejo ya no volvería y que vos te estabas despidiendo. Estaba mareada. Bajamos y me derrumbé en la puerta del edificio. Lloré y temblé como si estuviera poseída. Tuve pánico. Me oriné. Un chorro caliente bajó por mis piernas y formó un charco que se escurrió hasta la vereda. ¿Te acordás?

- Sí, perfectamente.

- Vos me subiste al departamento. Me sacaste la ropa y me metiste en la bañera llena de agua. Me lavaste con una toalla empapada en shampú porque no encontrabas el jabón ni la esponja. Revisaste los cajones y me vestiste con lo primero que encontraste. Yo sentía que las cosas le ocurrían a otra persona. Miraba la escena como en la pantalla de un cine. Después me hiciste un té y te quedaste hasta que me dormí. Por la mañana me encontré vestida con una ropa ridícula, la bañera todavía estaba llena de espuma y los cajones revueltos. Sobre el vidrio del reloj habías pegado un papelito con una nota: “Cuidate mucho, llamame si me necesitás. Gracias por permitirme acompañarte”. Durante más de una semana no pude hablarte. Nos cruzábamos a cada rato en las salas del hospital pero yo no podía decirte nada. Y vos nunca me preguntaste.

- No tenía nada que preguntarte.

- Cuando pude hablar ya no sabía qué decirte. Entonces el que me besó fuiste vos. Y ya no pudimos parar. Trabaste la puerta del ascensor y me apretaste contra la pared de chapa que estaba helada. La gente golpeaba la puerta pero vos seguiste como si nada hasta que los dos casi nos asfixiamos. Nos escondíamos. Nos encerrábamos en cualquier lugar del hospital. Estuvimos prófugos durante algunas semanas. Todos lo sabían y nos ofrecían su complicidad silenciosa y discreta que nos hizo tan bien a los dos.

Ella no ha venido a escucharme sino a escucharse. A decirse a sí misma lo que ya sabía. Viene a cerrar una puerta que nunca debimos abrir pero que ambos sabemos que volveríamos a cruzar si regresáramos al mismo lugar. No era correcto, no estaba bien, pero ninguno de los dos eligió evitarlo. Sabíamos lo que hacíamos y aún así lo hicimos. Podríamos no haberlo hecho, pero quisimos hacerlo. Deberíamos estar arrepentidos, pero no lo estamos.

- Cuando me acuerdo de algunas cosas me doy cuenta de que vos tenías razón y yo estaba equivocada. Fui injusta y quería decírtelo aunque ya sea muy tarde. Pero también quiero que sepas que me hubiese gustado mucho que fueras menos sensato. Ahora comprendo que te exigí una locura y que era lógico que te negaras. Pero no puedo evitar pensar lo distintos que hubiesen sido estos años si vos hubieras aceptado. Yo no te pedía nada más que eso, nada más. Y vos sabés muy bien que era verdad. Pero me dijiste que no. Y no me diste opción a discutirlo. Te pusiste furioso. Me dio miedo verte los ojos tan abiertos y las alas de la nariz respirando como si te faltara el aire. Nunca me habías insultado, pero esa vez lo hiciste. Fue la única, pero nunca pude olvidarla. A lo largo de este tiempo, varias veces tuve la impresión de que había llegado el momento de tener lo que vos me habías negado. Pero de pronto todo se oscurecía y me permitía ver que nada era real. Entonces me acordaba de vos y te hacía responsable de haberlo impedido. Yo sabía que no podrías acompañarme. Te juro que lo entendía,  jamás te lo hubiese pedido. Pero necesitaba algo tuyo para seguir adelante y vos me lo negaste. No tuviste siquiera la necesidad de pensarlo. Fue automático. Una respuesta tan categórica como si te hubiese pedido la vida. No me digas nada. No quiero saber lo que has pensado durante todo este tiempo. Prefiero usar mi imaginación. Hacerte decir lo que quiera. No me interesa la verdad.

Siempre me sorprendo al comprobar como es el mundo visto desde los ojos de una mujer.  Me fascina comprobar la sutileza con que lo perciben. La distancia enorme que lo separa del pobre y rudimentario mundo del varón.

- Extraño, extraño mucho. Te parecerá una locura, pero no es a vos a quien extraño sino a lo que te negaste a dejarme en nuestra despedida. A mí misma en ese momento. ¡Todo hubiese sido tan distinto para mí! Pero vos lo consideraste un acto egoísta, me dijiste que no merecía ser una mujer. Que alguien debería explicarme alguna vez que lo que yo consideraba mío no era de mi propiedad. Que pedirte lo que te estaba pidiendo te ofendía. Que no era un homenaje sino una mezquindad. Nunca te había visto así.

Tuve la tentación de tomarle la mano con la que ahora hacía girar el pocillo sobre el plato. De acariciarle los dedos y recuperar la temperatura de su piel de la que aún no he logrado desprenderme. Puedo soportar que ya no me quiera o que no me entienda, pero no tolero haberla lastimado.

- Desde entonces he revivido esa escena muchas veces. No sé cómo decirlo.  No quiero que también ahora te ofendas conmigo. Hay algo que sentí entonces con una intensidad que nunca logré recuperar. Estaba segura de que había encontrado lo que buscaba desde que era una nena pero no sabía qué era. Esa certeza es la que se quedó con vos sólo porque te negaste a permitir que te sobreviva. A veces pienso que nunca más volveré a sentirla y me parece que la vida es una cáscara vacía que ya no podré llenar jamás. Eso es lo que vos me quitaste. Quería que lo sepas. Es posible que haya estado equivocada en casi todo, pero no en eso. Puedo entenderlo, pero no logro aceptarlo. Lo que no me diste se llevó mi deseo de tenerlo. No tenías que darme lo que no querías pero, por favor, devolveme las ganas de volver a quererlo. Son mías y no es justo que se queden con vos. Necesito recuperarlas. Sin ellas no soy nada. Durante aquellos días me sentí  completa, tenía sueños para el futuro y podía quitarme el peso del pasado. No me mires de ese modo. ¡Vengo a exigirte que me las devuelvas! Te juro que nunca más volví a sentir tantos…, tantos deseos de tener un hijo. Nunca más.

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He tenido sexo con mujeres a las que no deseaba en absoluto. Nunca me pareció imposible. Sabía que podía hacerlo sin mayor esfuerzo. Pero esta vez sentí algo distinto. Una pereza incontrolable. Una indiferencia que me resultaba desconocida. Era rubia y bella. Discreta y angelical. Los ojos verdes y la boca entreabierta. Busqué sus caderas para encontrar un motivo. Eran redondas y delicadas. Los pies pequeños con los dedos minúsculos enredados entre las sábanas. Quise tocarla pero no me obedecieron los brazos. Nunca necesité razones. El sexo siempre ha sido una razón en sí mismo para mí. Lo había hecho antes, muchas veces. ¿Por qué no ahora?  –“Vení, acercate”, repitió con un tono más sensual sin sacar la mano de donde la había puesto. –“No te ofendas, pero no tengo ganas”, le dije sin poder creer lo que estaba diciendo. Ella se acercó y me abrazó con delicadeza. Olía a free shop y a aceite Johnsons. No quería mirarla.

Me concentré en lo que veía a través de la ventana. Dos chorros de luz amarilla que partían desde el cartel de Havanna bajaban hacia la playa. Recorrí las sombras de los muebles, el contorno de la puerta del placard, la silueta de mis zapatos con los cordones desatados sobre una alfombrita persa debajo del escritorio. Te  encontré sentada sobre el muro del falso balcón abrazándote las rodillas flexionadas. Estabas serena y relajada. Tenías un camisón o algo parecido. Era blanco, corto y transparente. El viento te levantaba un mechón de cabello negro y después lo abandonaba sobre tus ojos. Me pareció que sonreías. Comenzaste a frotarte las piernas con esas manos anómalas e irresistibles que yo te conocía. Tal vez tuvieras frío. Me levanté arrastrando la colcha detrás de mí. Esta vez el cuerpo me respondió sin ninguna dificultad.  –“Vení, acercate”, repitió la mujer desde mi cama ahora en un tono imperativo. Te envolví  para protegerte. Yo estaba desnudo y tiritando. Te sacaste la manta y me la pusiste sobre los hombros. “¿Cómo llegaste hasta este lugar?”, te pregunté castañeteando los dientes. Me tapaste la boca con dos dedos, “mi corazón siempre está con vos”, me respondiste. “Sacame de acá, por favor”, te pedí mientras hundía mi nariz en tu cuello. Me apretaste contra tu cuerpo hasta que mi temblor se fue apagando. Hubo una pausa larga en la que permanecimos abrazados sobre el alfeizar de la ventana sin decirnos nada. El viento se hizo más intenso y cayeron algunas gotas de lluvia heladas. Un hombre arrojaba un palo entre las olas y su perro entraba al agua completamente a oscuras para traérselo de vuelta. –“Vámonos, hice una casa en la arena para los dos. Tenemos que llegar antes de que se la trague el mar”, dijiste como si eso tuviera sentido.

No podría decir de qué manera salimos de la habitación. Me encontré caminando descalzo sobre los médanos conducido por tu mano tibia. Caminábamos a tientas entre las rocas con el rugido de la rompiente a nuestra izquierda y el silencio de la ciudad dormida a la derecha. Nos  peleamos a los gritos  corriéndonos para ver quién se quedaba con la frazada. Te reías y saltabas con el cabello sacudiéndose sobre tu cara. –“Es acá”, aseguraste señalando con el índice hacia adelante. Había una casa pequeña con techo a dos aguas y un sendero que llegaba hasta el mar. Las paredes estaban hechas con caracoles mezclados con arena y no medían más de un metro y medio de alto. No tenía ventanas y la puerta era un agujero con bordes redondeados por el que habría que pasar acostado reptando sobre el suelo. –“Apurate o la creciente se la va a llevar y será tarde para cualquier cosa”, gritaste mientras corrías en esa dirección. Te seguí como pude bajo una lluvia que se había hecho torrencial y me congelaba los párpados y los dedos. Una luz intensa atravesó el cielo de arriba abajo y después un trueno ensordecedor reverberó en el aire de la noche durante varios segundos. Todo se hizo negro y borroso. El agua avanzó enloquecida hacia la costa devorándose lo que encontraba a su paso. Una luz anaranjada asomó sobre el horizonte como si saliera desde el fondo del océano. Dejó de llover. Te busqué desesperado entre las rocas, debajo de las ramas caídas de los árboles. Seguí tus huellas que desaparecieron bajo la espuma que las olas dejaban sobre la playa. La casita ya no estaba. En su lugar había una montaña irregular de arena con pequeños lagos interiores en los que flotaban caracoles marinos. Tampoco vos estabas por ninguna parte. Grité tu nombre hasta quedarme sin voz. No había nada. Nada. Como si nunca hubieses estado allí. Me senté sobre los restos de la casa. Estaba empapado. Una gaviota gritó varias veces volando en círculos sobre mi cabeza.

Volví a la habitación. La mujer desnuda dormía sobre mi cama con la boca abierta. Se despertó cuando cerré la ventana.  –“Vení, acercate”, me dijo, lejana y ausente, como si hablara un muerto. Sonó mi teléfono. Lo saqué del bolsillo del pantalón que estaba colgado sobre el respaldo de una silla. Lo retuve en la mano sin animarme a mirarlo. Estaba desnudo, parado sobre un charco de agua que chorreaba desde mis piernas. Me costó leer el texto: “mi corazón está con vos, TKM”. Apoyé la espalda contra la pared y me deslicé hasta quedar sentado sobre la alfombra húmeda. Siempre borro tus mensajes apenas los leo. Pero no pude hacerlo esta vez. Pasé mis dedos sobre las letras como si fuera tu espalda. -“Sacame de acá, por favor”, te rogué. Pero ya no estabas allí.

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Vivimos una época compleja y contradictoria en medicina. Quienes seguimos las publicaciones científicas a diario vemos algunos resultados que deberían llamarnos la atención. Muchas investigaciones dan cuenta de una situación paradojal: cada vez somos más eficientes para encontrar cosas más minúsculas, más precoces, menos sintomáticas pero algunos de estos hallazgos -cuando su evolución es seguida en el tiempo- van desnudando su futilidad. La investigación tiene una extraordinaria virtud: sirve tanto para revelarnos un mundo desconocido como para poner en evidencia cuando ese descubrimiento carece de relevancia clínica al aplicarse al cuidado de la salud. No se trata de que sean “inventos”. No, de ninguna manera. Lo que se hace visible mediante el uso de los sofisticados métodos de diagnóstico está allí. Lo que sucede es otra cosa, es inútil encontrarlo cuando no modifican ni la calidad ni la duración de la vida de las personas. Nuestros ojos protésicos son tan potentes y sofisticados que nos muestran fenómenos que evolucionan mucho más lentamente que el ciclo de vida natural de los seres humanos. Encontrar algo irrelevante no es un acto de pura curiosidad y anodino, también produce daño e implica riesgos y costos. La pregunta tradicional que desveló a nuestros antepasados fue: ¿cómo?, tal vez la nuestra debería ser: ¿para qué?

• ¿Para qué detectar un carcinoma in situ grado I de mama o próstata de baja malignidad cuya evolución será más larga que la vida del paciente?

• ¿Para qué chequear a todas las mujeres mediante mamografías sin categorizar su riesgo clínico cuando sabemos que la tasa de falsos positivos y de daño potencial físico y psicológico es alta1?

• ¿Cuál es la ventaja del screening indiscriminado mediante PSA del carcinoma de próstata cuando la especificidad diagnóstica del test está cuestionada y el hallazgo de ciertos tumores incipientes no modificará la vida de los enfermos? Aproximadamente el 70% de los hombres diagnosticados mediante el cribado tienen enfermedad de bajo riesgo (estadio < T2a, PSA < 10 ng/mL, Gleason score < 3+3), lo que se asocia con menos del 6% de riesgo de muerte relacionada con cáncer de próstata a 15 años.2.3.4.5

• ¿De qué sirve encontrar placas coronarias o carotideas en pacientes asintomáticos e intervenir agresivamente sobre ellas cuando conocemos que esto no modifica los puntos finales duros como la tasa de eventos o la mortalidad?

• ¿Cuál es el propósito de someter a estudios de imágenes a pacientes con lumbalgia sin criterios de riesgo clínico?  El hallazgo de imágenes incidentales ha promovido una enorme cantidad de nuevos estudios y de tratamientos que no modifican ninguno de los parámetros que llevaron a la consulta6.7.

• La experiencia realizada en Japón con el screening masivo de recién nacidos mediante la búsqueda de indicadores de neuroblastoma en orina mostró que se duplicaron los casos diagnosticados mientras que no se modificó nada la mortalidad por esa enfermedad. Esto hizo que se abandonara esta práctica de pesquisa generalizada8.

Se dice que se hace un “sobrediagnóstico” cada vez que la condición encontrada no modifica ni la calidad ni la duración de la vida de las personas. Esto la hace insignificante en términos clínicos pero no impide los riesgos – tanto físicos como psíquicos- del diagnóstico ni del tratamiento, ni los costos para el sistema.
Un caso muy interesante es el del tromboembolismo pulmonar, una de las causas más temibles de mortalidad en muchas situaciones clínicas de todo tipo. Un artículo recientemente publicado en Archives of Internal Medicine9.10 analiza la evolución de la mortalidad intrahospitalaria por esta patología durante los últimos años. El diagnóstico de TEP quedaba limitado en sus inicios históricos a los casos masivos y fatales. El uso de Heparina como terapéutica nació en un minúsculo estudio randomizado y controlado sobre una población de 35 pacientes realizado en 1960 basado en un razonamiento fisiopatológico simple. Las vertiginosas transformaciones en sus criterios y recursos de diagnóstico (TAC, angiografía, dímeros, etc.) ha facilitado su identificación así como multiplicado la cantidad de casos detectados. La incidencia de la enfermedad se ha incrementado pero la mortalidad intrahospitalaria ha permanecido relativamente estable. No se ha registrado ninguna disminución significativa pese a los adelantos en el diagnóstico ni a la incorporación de nuevos y poderosos agentes anticoagulantes, ni a la prolongación del tiempo de tratamiento (ver gráfico). La pregunta es: ¿qué puntos finales se modifican con el tratamiento? ¿Cuál es el número necesario a tratar?

El caso del TEP pone al descubierto la enorme complejidad de la clínica en la era de la Medicina Basada en Evidencias. Es una metáfora de lo que ocurre en otras enfermedades como la coronariopatía. Tal vez nos hemos convertido en superpoderosos  agentes de diagnóstico repletos de tests que detectan trivialidades mientras que las preguntas fundamentales quedan sin responder. La medicina no es una ciencia básica sino una disciplina con fundamento científico aplicada a resolver problemas concretos de las personas. Lo que debería guiar el incontenible avance del conocimiento cuando se traslada a la asistencia de enfermos reales son su eficacia y su utilidad más que la fascinación por sus fabulosas capacidades. Nuestros instrumentos han superado muchas veces lo que esperábamos de ellos. Vemos tan lejos y tan minúsculo como nunca antes en la historia de la humanidad. Pero esa extraordinaria capacidad de la mirada científica tal vez esté dejando fuera de foco a los verdaderos problemas que queríamos resolver. Es ahora el momento de pensar en estos temas. Hacerlo o ignorarlo puede resultar determinante para el futuro y el significado de una profesión.

Poderosos y fútiles

Es inadmisible que la medicina se subordine a la biología o a la tecnología. El deslumbramiento infantil por su extraordinario desarrollo no puede guiar las decisiones clínicas. Necesitamos un aprovechamiento inteligente y no una ciega idolatría. Reducir la medicina a la biología es empobrecerla y desvirtuarla. Significa negar el carácter integrador de muchos niveles que cada problema clínico plantea. En nuestros días la medicina debe ser analítica (divide para entender), articulada (reúne para acceder a la totalidad), consciente de las propiedades emergentes (no explicables por las partes) y sistémica en el sentido de encontrar relaciones entre los elementos responsables de la vida. La explicación en medicina no es niveladora o reduccionista, sino estratificada, es decir, involucra a varios niveles de la realidad.  Una causa identificada en uno de los niveles no es suficiente para explicar lo que sucede en otros. Los estratos a considerar incluyen desde los más “micro”: partículas subcelulares, átomos y moléculas hasta los psíquicos, sociales, ecológicos y políticos.

El propósito de la medicina no son las células, ni el conocimiento en sí, ni las imágenes incidentales. Su objetivo excluyente y su única misión es el padecimiento de las personas. Perderlo de vista nos hace peligrosos y fútiles. Cada vez que nos invada la euforia al sentir que hemos comprendido la intimidad molecular, genética y bioquímica de una enfermedad, o que nos capture la fascinación por la imagenología irrelevante7 o los marcadores superfluos, alguien debería tomarnos de la mano y llevarnos de regreso hasta la cama de un enfermo.

Referencias bibliográficas:

1. Overdiagnosis of Invasive Breast Cancer Due to Mammography Screening: Results From the Norwegian Screening Program. Mette Kalager, Hans-Olov Adami, Michael Bretthauer, and Rulla M. TamimiAnn Intern Med April 3, 2012 156:491-499
2. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009; 360:1320-8.
3. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360:1320-8.
4. Hugosson J, Carlsson S, Aus G, et al. Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol. 2010;11:725-32.
5. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009;360:1310-9.
6. Dres. Federico Balagué, Anne F Mannion, Ferran Pellisé, Christine Cedraschi Lancet 2012; Vol 379: 482-91
7. Idolatría por los estudios de imágenes. Dr. Deyo RA Arch Intern Med 2009;169:921-22 En IntraMed: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=60456
8. A Halt to Neuroblastoma Screening in Japan. N Engl J Med 2004; 350:2010-2011May 6, 2004
9. The Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism. A Metaphor for Medicine in the Evidence-Based Medicine Era. Vinay Prasad, MD; Jason Rho, MD; Adam Cifu, MD. Arch Intern Med. Published online April 2, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.195
10. Trends in In-Hospital Deaths Among Hospitalizations With Pulmonary Embolism. James Tsai, MD, MPH; Scott D. Grosse, PhD; Althea M. Grant, PhD; W. Craig Hooper, PhD; Hani K. Atrash, MD, MPH. Arch Intern Med. Published online April 2, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.198

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Al abuelo en cambio le preocupaba el futuro de mi sexualidad. De acuerdo a sus proyecciones, un niño educado en una casa donde había más libros que bibliotecas, donde las paredes, el piso, la escalera eran colonizadas por ejemplares que se extendían como plantas carnívoras ocupándolo todo, un niño en un hogar como ese tenía que salir maricón. “Largá los libros rusito que te vas a volver puto”, me decía cuando yo tenía cuatro o cinco años. Me hacía montar a un caballo al que azotaba con un rebenque para que saliera disparado como un rayo conmigo encima prendido de las crines. Después de algunos metros le chiflaba y la yegua volvía mansa a comer azúcar de su mano.  Me llevaba al fondo para que viera como se hacía un asado y me hacía comer pedacitos de carne pinchados con el cuchillo. No podía admitir que a mí me gustara echarme bajo los álamos a leer libros enormes con dibujos  que contaban las aventuras del Tigre de la Malasia. Una vez le conté una de esas historias y decidió llamar a uno de sus perros Yañez que parece que era el personaje con que más simpatizaba. “Rusito, los libros son para las mujeres y los maricas”, me decía entregándome un astrágalo de cordero con el que intentó en vano enseñarme a jugar a la taba.

A la abuela la aterrorizaba un cuadro que tenía mi viejo con el árbol genealógico de la filosofía occidental. Señalaba con el índice a Darwin y a Marx y me preguntaba, “¿sabés dónde están estos ahora?”, yo siempre le respondía lo mismo, “muertos abuela, en el cementerio”. Me sentaba sobre las rodillas, siempre olía a lavandina y a Polyana, me miraba directo a los ojos y afirmaba, “no Danielito, están en el infierno” apuntando con el índice en dirección al piso. Su enemigo más acérrimo era Darwin que para ella representaba la suma de todos los males, la encarnación del demonio. Mi viejo lo admiraba hasta la idolatría y me enseñó a admirarlo a mí. La pobre abuela no necesitaba más pruebas que esa del espíritu diabólico que tenía mi educación familiar.

Cada Semana Santa me devuelve los sabores de sus comidas, el olor de las empanadas de vigilia, la cruz de plata que colgaba de su cuello, el rosario de cuentas blancas que dejaba con disimulo debajo de la almohada donde yo dormía cuando iba a su casa. Su desesperado intento de evangelizarme y su infinita ternura para quererme tanto a pesar de no haberlo logrado jamás.

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- Qué bueno Daniel, eso indica que los ha leído muy bien. Qué es lo que le ha llamado la atención.

- No lo comprendo profesor, ¿en qué aventajan los teólogos a los naturópatas tal como usted afirma?

- Los teólogos proceden con más honestidad que los naturópatas, ya que admiten que es imposible demostrar la existencia de Dios. En cambio ellos consideran que pueden demostrar que sus remedios son eficaces aunque nunca lo han hecho. El “onus probandi”, o peso de la prueba de una conjetura, recae sobre quien la propone. El naturismo es un juicio de valor no una propuesta científica.

- Pero hay cientos de descripciones de efectos de remedios naturales.

- Una descripción sólo se convierte en una explicación cuando revela los mecanismos que producen aquello que describe.  Que una cosa siga a otra no indica que una sea la causa y la otra su efecto.

- Entonces debo concluir que todo se reduce a física y química o no tenemos nada.

- De ninguna manera Daniel. Todas estas versiones del reduccionismo radical son falsas, porque pasan por alto la emergencia, o sea, el hecho de que todo sistema tiene propiedades globales (emergentes) ausentes de sus constituyentes. Los componentes de cada nivel de organización de la realidad tienen sus pautas de organización peculiares que no rigen en otros niveles.

- ¿Y dónde entra la ciencia allí?

- El sistemismo implica al emergentismo, y la emergencia es explicable en términos científicos.

- ¿Pero siempre hay algo antes de otra cosa o existen cosas inmotivadas?

- Claro que lo hay como en el poema “Ajedrez” de Jorge Luis Borges sólo que al final de la cadena no hay ningún dios. Por ejemplo, la física y la química preceden a la biología porque estudian los componentes de las células; y a su vez la biología precede a la sociología, porque los grupos sociales están compuestos por organismos. Es decir, la relación epistemológica de precedencia entre ciencias se enraíza en la relación ontológica de parte a todo.

- ¿Conocer algo ignorando su precedencia es un error?

- La teoría del conocimiento no puede cultivarse bien sin ontología. Un ejemplo claro es el de las teorías del conocimiento que ignoran al órgano del conocer (cerebro). Hay ser sin conocer, pero no hay conocer sin ser: este es el motivo por el cual las epistemologías clásicas no han ayudado a investigar.

- Bueno no estoy tan seguro de que el “órgano del conocer” como usted lo llama sea imprescindible para elaborar una teoría del conocimiento. De hecho casi todas ellas lo han hecho sin saber nada al respecto o, lo que es peor aún, creyendo en el dualismo mente-cuerpo.

- Los psicofármacos debieran ser de enorme interés para los flósofos ya que su mera existencia refuta de golpe la concepción idealista de la mente, según la cual ésta sería inmaterial. La razón es que, si lo mental fuese inmaterial, sería imposible que una taza de café aclare la mente, una botella de vino la trastorne, una píldora de Valium calme la ansiedad, o una de Prozac levante mejore la depresión. Sin embargo esta prueba evidente de la relación mente cuerpo parece no resultar suficiente para muchas personas.

- Mejor no mencionemos a los psicofármacos que tienen muy mala prensa.

- Estamos asistiendo a un culatazo cultural: a la indignación por los precios exagerados de los fármacos, y por la renuencia de la industria a fabricar drogas genéricas (con patentes expiradas), se agrega el resentimiento que suelen provocar los avances científicos y técnicos entre quienes se quedaron atrás.

- ¿Resentimiento? ¿Cómo es eso?

- Semejante reacción no es nueva: al caer el mundo antiguo, las masas que habían quedado al margen de la cultura oficial adoptaron religiones exóticas; la Caza de Brujas del siglo 17 siguió a la Revolución Científica; las filosofías idealistas de Kant y Hegel reaccionaron contra el materialismo y el cientificismo de la Ilustración; el intuicionismo, el psicoanálisis, la fenomenología, la filosofía lingüística y el marxismo dogmático se popularizaron al mismo tiempo que emergían o se desarrollaban enormemente la biología evolutiva, la física atómica, la neurociencia cognitiva, la medicina científica y otras disciplinas rigurosas; los de  la Contracultura y el posmodernismo demonizaron a la ciencia triunfante.

- Conozco a personas honestas y muy bien intencionadas que critican furiosamente a la farmacología.

- También atacan a la farmacología los “progresistas” que no distinguen el conocimiento de sus usos; que imaginan que la medicina científica es un mero instrumento de la industria farmacéutica; y que pretenden juzgar a la ciencia con criterios políticos. Parecería que también en la cultura vale el teorema mecánico acerca de la reacción que acompaña a la acción.

- Bueno, mejor volvamos a la filosofía. Después de todo el reduccionismo no era tan malo.

- Puesto que los seres humanos cruzamos todos los niveles de organización, desde el atómico hasta el social, es imposible comprenderlos si se pretende reducirlos a un solo nivel. En particular, el cáncer arranca al nivel molecular y altera el comportamiento social del paciente; en cambio, el estrés social empieza al nivel social y desciende hasta el molecular. Bienvenido el reduccionismo moderado cuando se limita a recordarnos que los sistemas complejos deben concebirse y manipularse a todos los niveles que crucen, y que mientras algunos procesos permanecen en un nivel, otros van de abajo para arriba, y otros en sentido inverso.

- Comprender estas cosas ayuda en algo a los médicos en su práctica cotidiana.

- Claro, fíjese usted que la psicología clínica y la psiquiatría están pasando rápidamente de la logoterapia a la protociencia al comprender cómo se construye conocimiento científico.

- Es que muchas veces la medicina es mucho más borrosa y confusa que la ciencia. Hoy proliferan actos médicos en áreas que antes ni siquiera eran imaginables.

- Sí, el problema es que muchas de ellos responden a los gustos y deseos de los pacientes-clientes antes que a sus necesidades.

- Profesor creo que por esta noche ya nos hemos ganado suficientes enemigos. Mejor sigamos mañana.

- Yo ya tenía esos enemigos pero con mucho gusto ahora los compartiré con usted. Hasta mañana.

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- ¿Y eso no es lo que deberíamos hacer?

- No. Nadie es un ignorante voluntariamente. Aquello en lo que creen es producto del sistema de razonamiento que han aceptado sin críticas durante su educación.

-Pero profesor, mostrarles el error podría inducirlos a replantearse sus creencias.

- No. Porque lo que usted les diga será procesado con el único modo de procesamiento que conocen que está preparado para confirmarlos en su error.

-Entonces, ¿no hay solución?

-Sí, muéstreles sus resultados no los errores de ellos.

Llevamos la cuenta de nuestros aciertos pero no de nuestros errores. La memoria es un contador desmemoriado. Confiamos en la intuición más que en la deducción para tomar decisiones. Creemos, sin fundamento alguno, en las corazonadas, en el olfato, en el ojo clínico, en la libre interpretación o  en cualquier otra forma adivinatoria del pensamiento. Nos consuela del dramático hecho de que la realidad no se ajusta a nuestros deseos. Sólo dos condiciones son necesarias para creer en algo tan absurdo: el olvido de nuestras equivocaciones y la cerrada resistencia a poner a prueba nuestras afirmaciones. Podría resultar un método apropiado para el amor -donde es recomendable ignorar la verdad-, pero es inadmisible en cuestiones de salud -donde es criminal desconocerla-. Estamos rodeados de ideas que nos parecen oportunas, razonables y bellas. Pero gran parte de ellas son falsas, inconvenientes y peligrosas. Guiados por la lectura emocional de lo que se nos dice, educados en el analfabetismo científico y dominados por el prejuicio respecto de la lógica y la probabilidad, las aceptamos alegres y satisfechos. Lo que luce bien está bien. Lo verosímil es verdadero. Aquello que confirma nuestras expectativas es aceptado. Nuestra pereza mental nos protege de lo verdadero. Pero nos condena a vivir en un mundo imaginario. Nuestro cerebro es la herramienta que nos abre las puertas a la maravillosa aventura del pensamiento. Como con un martillo podés golpear al clavo o al dedo. El problema es el método. Vos decidís.

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El conocimiento como mercancía

Los médicos nos pasamos la vida de curso en curso, de maestría en maestría, de suscripción en suscripción a revistas internacionales. Siempre con gran esfuerzo personal, muchas veces sin medir las consecuencias. Invertimos en nuestra capacitación un tiempo por el que pagamos un altísimo costo en nuestras vidas personales y mucho dinero. Puede que sea una elección o tal vez no sea más que la imposible persecución de un ideal inalcanzable. No sé si este fenómeno se da en otras profesiones con tanta intensidad. La voluntad de saber a veces se convierte en un comportamiento maníaco. Conscientes de esta característica muchas instituciones han multiplicado su oferta educativa. Hay muchas oportunidades de entrar en contacto con personas valiosas dispuestas a compartir lo que han aprendido con pasión y alegría. Pero no es lo único que se puede encontrar.

La agenda se agranda año a año y los costos también. Aunque la calidad académica no siempre corre en la misma dirección. En no pocos casos la voluntad de enseñar lo que se sabe es mucho menor que la de lucrar con ese privilegio. Se cobran aranceles que se calculan en base al intenso deseo de aprender de los alumnos pero ignorando deliberadamente sus posibilidades reales de pagarlos. Aún así –y ellos lo saben y se aprovechan de ello- habrá muchos colegas que incrementarán sus horas de trabajo, que harán una guardia más los fines de semana o que desviarán porciones cada vez más grandes de sus flacos presupuestos en esa dirección. Claro que se necesitan fondos para sostener una estructura de enseñanza y para que su gente reciba una justa retribución por su trabajo. Pero basta asomarse al menú de lo que cobran para comprender que la miserable obsesión por ganar dinero es mucho más intensa que la generosa felicidad de entregar a otros el saber que han tenido la fortuna de adquirir. Lo que saben lo han recibido de otros gracias a la solidaria cadena de la enseñanza y el aprendizaje. Cuando se solicita una beca se ponen condiciones leoninas más propias de las casas de depilación que de institutos de postgrado universitario. ¿No les da vergüenza?

La educación de postgrado se ha convirtiendo entre nosotros en un gran negocio que vende con criterios de mercado algo que no les pertenece. Lo que ofrecen es un producto robado. Son traficantes. Usan un conocimiento del que se han apropiado para venderlo como dealers con títulos y medallas. Son “mulas” que transportan una sustancia que no es de ellos. El conocimiento no tiene dueño, pasa por las mentes de las personas de unos a otros y se vuelca sobre la sociedad que se beneficia cada vez que un profesional adquiere nuevas competencias y habilidades.

Publicar o morir, pero siempre pagar

El paradigma vigente en el mundo científico se sustenta en la cantidad de papers que un investigador logre publicar en las revistas con referato más importantes del mundo o en los grandes congresos internacionales. De esta manera se establece un criterio de evaluación que orienta la asignación de recursos bajo la modalidad de subsidios, becas, nombramientos y su efecto colateral más complejo: el prestigio profesional, el reconocimiento de la comunidad de pares y la muy errática sensación de autorrealización personal. Por ello no resulta extraño que las personas dediquen grandes esfuerzos para que sus trabajos accedan a esos escenarios. Convertida en la medida de todas las cosas, la presión por publicar resulta en ocasiones inmisericorde y cruel. Así se ha originado una situación que se describe como “publicar o perecer” (“publish or perish”) revelando la trascendencia vital que este suceso tiene para la propia supervivencia del investigador.

Todo parece indicar que los revisores de las grandes publicaciones del mundo tienen una manifiesta predilección por los trabajos que provienen de sus propios ámbitos. Esto no tendría nada de malo si la justificación para ello se sustentara en la calidad científica. Pero la situación se modifica cuando, al ser privados de la información sobre los lugares de referencia, las evaluaciones cambian de un modo tan notorio. Este sesgo de preferencia pone en una situación de franca desventaja a los investigadores procedentes de otros lugares del mundo. (1)

La inserción en el ámbito del saber de los criterios de productividad y eficiencia que proceden de la industria actualiza el áspero tema de las recompensas y del éxito. ¿Qué premio busca quien investiga? ¿Son sus resultados o lo que de ellos se deriva la meta personal del investigador? ¿Saber o triunfar es la meta?¿En qué moneda se cuenta el éxito científico? ¿Qué distingue a un científico de un rock star?

Hay miles de médicos jóvenes que malgastan sus energías -que deberían poner en el porpio proceso de capacitación- en la elaboración de estrategias de “superviviencia” que les permitan acceder a una inalcanzable educación de postgrado o a la remota posibilidad de publicar sus investigaciones. Los he visto juntar dinero en pequeños grupos para pagar el acceso a una revista que después pasarán de mano en mano o, lo que resulta más vergonzoso todavía, para pagar cien o más dólares por página para publicar sus investigaciones en ellas.

Quien sabe más ofrece más ( y viceversa)

Si las puertas del conocimiento tienen candados, sólo accederán a él quienes tengan la mágica llave de dinero que las abre. El saber no es patrimonio de una elite y su aplicación es un derecho de todos, en especial de los más desfavorecidos. Si los profesionales que los asisten son también los que padecen el obstáculo de una educación inaccesible, entonces les estaremos ofreciendo a quienes más la necesitan una asistencia de menor calidad.

Hacer del saber una mercancía es tan repugnante como inevitable en una cultura que cree que todo se compra y todo se vende. Esta idea se ha “naturalizado” de tal manera que casi no se la discute. Ni siquiera es impugnada por aquellos que son sus víctimas. Se aceptan condiciones indignas como una imposición irremediable. Pero tal vez aún haya cosas por hacer. La primera de ellas es, precisamente, indignarse. Ya existe un numeroso movimiento de científicos de todo el mundo comprometidos en una campaña contra algunas de estas condiciones: “The cost of knowledge“.

Lejos de la resignación y del olvido valdría la pena mirar a nuestro alrededor y registrar las enormes dificultades que enfrentan muchos colegas para superarse en aquello que los justifica y los apasiona. Alguien que siente el deseo de aprender no debería recibir como única respuesta el vil y oscuro deseo de vender. La situación es inquietante. La voluntad de saber ha sido sodomizada por la voluntad de ganar. Es muy triste, muy injusto. Me da asco.

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